Skizofrenia merupakan gangguan kronik yang sering menimbulkan relaps. Kejadian relaps yang terjadi pada pasien skizofrenia ditimbulkan oleh berbagai faktor. Tatalaksana pasien skizofrenia saat ini adalah meliputi berbagai aspek mulai dari pemberian obat antipsikotik sampai terapi psikososial. Terapi psikososial yang cukup efektif adalah psikoedukasi keluarga. Psikoedukasi keluarga dapat mengurangi terjadinya relaps pada pasien skizofrenia.

Kata kunci : Psikoedukasi keluarga, relaps, skizofrenia


PENDAHULUAN

Skizofrenia merupakan gangguan jiwa kronik yang memiliki karakteristik gejala positif seperti waham dan halusinasi, juga gejala negatif seperti afek tumpul dan apatis. Penyakit ini juga sering berhubungan dengan ganggguan kognitif dan depresi. Penyakit ini biasanya mulai muncul pada usia dewasa muda dan ditandai dengan terjadinya relaps dengan periode remisi sempurna atau parsial.Pada kebanyakan kasus, penyakit ini menyebabkan disabilitas, mengenai seluruh aspek dalam kehidupan dan membutuhkan terapi anti psikotik jangka panjang.1 Skizofrenia merupakan gangguan jiwa yang menghancurkan dan dapat menimbulkan disabilitas. Prevalensi terjadinya skizofrenia adalah 0,4 – 1,4 % dan biasanya dimulai pada usia dewasa atau dewasa muda. Kurang dari 20 % pasien yang dapat mengalami recovery sempurna setelah episode pertama. 2 

Terapi yang diberikan bertujuan untuk mencapai keadaan remisi pada semua gejala dengan memaksimalkan kapasitas fungsi dan optimalisasi kualitas hidup.1 Antipsikotik konvensional seperti klorpromazine dan haloperidol yang diperkenalkan pada tahun 1950 cukup efektif dalam mengobati psikosis akut dan mencegah terjadinya relaps. Terapi untuk mencegah relaps memerlukan waktu yang lama bahkan bisa seumur hidup sehingga diperlukan obat yang efektif, aman, dan sedikit efek samping. Untuk tujuan ini maka dengan mulai munculnya obat antipsikotik golongan atipikal maka pengobatan skizofrenia mulai berubah dengan menggunakan obat antipsikotik atipikal yang memiliki efek samping lebih sedikit. 1,2

Meskipun pengobatan dengan antipsikotik efektif mengurangi angka terjadinya relaps tetapi 30% - 40% pasien mengalami relaps pada satu tahun setelah keluar dari rumah sakit meski mereka tetap meminum obat. Mengkombinasikan antara pengobatan antipsikotik dengan pendekatan psikososial merupakan suatu cara yang efektif dibandingkan hanya dengan obat saja dalam mencegah terjadinya relaps pada pasien skizofrenia. Komponen dari terapi psikososial antara lain adalah :
• Psikoedukasi keluarga dan pasien : pasien, keluarga dan orang kunci di sekitar pasien perlu belajar sebanyak mungkin tentang apa itu skizofrenia, bagaimana pengobatannya sehingga terbentuk pengetahuan dan ketrampilan yang berguna untuk mencegah timbulnya relaps.
• Kolaborasi membuat keputusan : penting bagi pasien, keluarga, dan klinisi untuk memutuskan bersama tentang terapi dan tujuannya. Apabila pasien sudah mulai membaik, dia dapat menjadi bagian dalam pembuatan keputusan ini.
• Monitoring gejala dan pengobatan : monitoring yang hati-hati dapat meyakinkan pasien untuk minum dan mengidentifikasi secara dini tanda-tanda timbulnya relaps sehingga pencegahan dapat dilakukan.
• Asistensi dalam mencari pelayanan kesehatan, asuransi, dll : Pasien kadangkala membutuhkan bantuan dalam mencari pelayanan kesehatan yang lain seperti medis, gigi, atau mencari asuransi kesehatan. Tim terapi, pasien dan keluarga harus berusaha mengeksplorasi sumber-sumber apa saja yang dapat diperoleh atau disediakan. Termasuk di dalamnya apabila pasien sudah mulai ingin bekerja, dicarikan tempat pekerjaan yang cocok.
• Terapi suportif : termasuk dukungan emosi dan meyakinkan serta mendorong prilaku sehat pasien dan membantu pasien menerima keadaannya.
• “Peer support / self help group” : adanya sebuah kelompok yang memiliki jadwal bertemu yang reguler tergantung pada kebutuhan dan perhatian dari kelompok tersebut. Pembicara dapat diundang untuk memberikan pengetahuan, terjadi juga diskusi dan sharing yang dapat saling menguatkan. 
Pelayanan yang lain yang juga dapat diberikan pada pasien antara lain adalah :
• Mengatur jadwal pertemuan kembali dengan dokter
• Assertive community treatment
• Rehabilitasi : - rehabilitasi psikososial : membantu pasien melatih 
ketrampilan dengan tujuan mendapatkan atau 
mempertahankan pekerjaan
- rehabilitasi psikiatri : mengajarkan pasien ketrampilan yang 
membuatnya dapat meraih tujuan dalam pekerjaan, 
pendidikan, sosialisasi dan tempat tinggal
- rehabilitasi pekerjaan : latihan bekerja dan program training 
yang dapat membantu pasien untuk menjadi pekerja penuh 
waktu
• Intensive partial hospitalization
• Aftercare day treatment
Penelitian yang dilakukan oleh Marvin dkk pada tahun 2000 menunjukkan bahwa suatu program untuk mencegah relaps yang mengkombinasikan psikoedukasi keluarga dengan intervensi klinik termasuk obat – obatan, dapat secara efektif mengurangi terjadinya relaps pada pasien skizofrenia. 1 

RELAPS PADA PASIEN SKIZOFRENIA

Banyak sekali variasi definisi dari relaps, ada yang mendefinisikan relaps sebagai munculnya kembali gejala patopsikologi pada pasien, ada juga, mendefinisikan relaps sebagai meningkatnya skor PANSS gejala positif menjadi sedang berat atau lebih ( ≥ 5 ), atau ada juga yang mendefinisikan relaps sebagai “moderately ill” pada CGI Severuty of Illness Scale, “much worse” atau “very much worse” pada CGI Improvement Scale, dan paling tidak “moderate” pada 1 atau lebih SAD-C+PD gejala psikosis dan kriteria ini dipertahankan paling tidak 1 minggu 1 Relaps dapat terjadi sebagai suatu bentuk alamiah dari skizofrenia, termasuk di dalamnya keterkaitan penyakitnya dan mekanisme psikososial. Faktor – faktor yang menyebabkan terjadinya relaps : 6
Berhubungan dengan penyakit Psikososial
• Eksaserbasi idiopatik
• Bagian alami dari penyakit
• Tilikan yang buruk
• Kepatuhan minum obat yang rendah • Kurangnya faktor suportif dari keluarga / ‘care giver’
• Lingkungan yang menekan
• Sistem pelayanan kesehatan ( hanya 50% pasien yang kontrol setelah keluar dari RS )

Anggota keluarga dapat bereaksi negatif terhadap anggota keluarga lainnya yang menderita skizofrenia yaitu dengan menunjukkan sikap : bingung, marah, tidak mengerti, bermusuhan, overprotektif. Reaksi negatif keluarga ini disebut sebagai “High expressed emotions” (HEE). Keluarga dengan ekspresi emosi yang rendah dikatakan sebagai keluarga yang suportif, menunjukkan simpati, kasih sayang, perhatian, tanpa menjadi overprotektif. Pasien yang tinggal dengan keluarga yang memiliki ekspresi emosi yang tinggi memiliki resiko terjadinya relaps yang makin besar. Psikoedukasi keluarga merupakan suatu jembatan yang membuat keluarga menjadi sadar dengan keadaan penyakit pasien dan dengan demikian menurunkan ekspresi emosi keluarga sehingga resiko terjadinya relaps dapat dikurangi.7 


PSIKOEDUKASI KELUARGA

Kepedulian masyarakat akan kesehatan khususnya kesehatan jiwa akan meningkatkan peran serta mereka untuk bertanggung jawab terhadap program pelayanan kesehatan jiwa masyarakat (Florez, 2001). Penggunaan sumberdaya yang tersedia di masyarakat dapat memberdayakan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat sehingga kesehatan jiwa menjadi tanggung jawab masyarakat bukan hanya tanggung jawab para profesional (Leff, 2001). 2,5
Peran serta masyarakat sangat penting karena perawatan di rumah sakit jauh lebih mahal, misalnya biaya perawatan pasien skizofrenia di USA sebesar 65.2 juta dolar per tahun (Genduso, 2996). Biaya perawatan pasien skizofrenia di rumah oleh keluarga akan menghemat sebesar 25 juta pounds per tahun. 5
Keberhasilan pelayanan pada pasien skizofrenia tergantung dari kerjasama tim kesehatan jiwa di masyarakat (dokter, perawat, pekerja sosial) dengan pasien dan keluarganya (Falloun, 1990). Anggota keluarga diperlukan memberikan perawatan di rumah khususnya pencegahan tersier pada skizofrenia (Tomaras, 2000), serta melakukan fungsinya. 1, 5

a. Keluarga
Pengertian keluarga berkembang sesuai dengan kondisi yang ada. Pada mulanya keluarga diartikan sebagai kumpulan individu yang diikat oleh perkawinan, hubungan darah atau adopsi yang tinggal bersama dalam satu keluarga (Friedman, 1998). Setiap individu pasti mempunyai keluarga baik secara legal melalui perkawinan antara suami dan istri, hubungan darah yaitu hubungan anak dan orangtua serta saudara, atau melalui adopsi yang disahkan secara hukum menjadi hubungan anak dan orangtua.
Pada tahap selanjutnya pengertian keluarga berkembang menjadi dua atau lebih individu yang bersama-sama diikat olah kedekatan emosi dan kepedulian sesama dan tidak terbatas pada anggota keluarga yang ada hubungan perkawinan, hubungan darah atau adopsi (Friedman,1998). 5
Keluarga merupakan sistem yang paling dekat dengan individu dan merupakan tempat individu belajar, mengembangkan nilai, keyakinan, sikap dan perilaku (Keliat, 1995). Agar keluarga memberikan dampak terhadap individu yang menjadi anggota keluarga tersebut, maka diharapkan anggota keluarga dapat berfungsi dan berperan secara kondusif. Friedman (1998) mengidentifikasi 5 (lima) fungsi keluarga. 5

1) Fungsi afektif, berhubungan erat dengan pemenuhan aspek psikososial yang ditandai dengan keluarga yang gembira , bahagia, akrab, merasa dimiliki, gambaran diri yang positif, yang semua didapatkan melalui interaksi didalam keluarga. Setiap anggota keluarga saling mengasihi, menghargai, dan mendukung. Kepedulian dan pengertian antar anggota keluarga merupakan pemenuhan kebutuhan psikologis dalam keluarga (Hunt & Zurek, 1997). Perceraian, kenakalan anak, masalah psikososial dan gangguan jiwa sering dijumpai pada keluarga yang fungsi afektifnya tidak terpenuhi. Pasien perilaku kekerasan mungkin berasal dari keluarga yang kurang saling menghargai, adanya permusuhan, kegagalan yang dipandang negatif. Kondisi afektif keluarga yang dapat menimbulkan kekambuhan adalah ekspresi emosi yang tinggi seperti kritik negatif, usil, permusuhan, atau terlalu mengatur (Pharoah, 2000). Penelitian yang dilakukan di rumah sakit jiwa Bogor (Maryatini, 1998) menunjukkan bahwa sikap menerima, toleransi dan mengkritik dari keluarga berhubungan dengan periode kekambuhan pasien. 5

2) Fungsi sosialisasi adalah proses interaksi dengan lingkungan sosial yang dimulai sejak lahir dan berakhir setelah meninggal. Anggota keluarga belajar disiplin, budaya, norma melalui interaksi dalam keluarga sehingga individu mampu berperan di masyarakat. Kegagalan bersosialisasi dalam keluarga, terutama jika norma dan perilaku yang dipelajari berbeda dengan yang ada di masyarakat dapat menimbulkan kegagalan bersosialisasi di masyarakat. Pasien dengan perilaku kekerasan, mungkin mendapat penguatan yang didapat dari anggota keluarga. Peristiwa kekerasan dalam keluarga juga merupakan faktor risiko lain bagi perilaku kekerasan pasien. 5

3) Fungsi perawatan kesehatan adalah praktek merawat anggota keluarga, termasuk kemampuan keluarga meningkatkan dan memelihara kesehatan. Keluarga menentukan apa yang harus dilakukan jika sakit, kapan meminta pertolongan dan kepada siapa minta pertolongan. Penelitian yang dilakukan dirumah sakit jiwa Lawang dan Menur (Widodo, 2000) menunjukkan bahwa 119 orang (68 %) pasien pernah berobat ke dukun, orang pintar, kiai, atau peramal sebelum dirawat di rumah sakit. Hal ini terjadi karena kurangnya pengetahuan keluarga tentang cara merawat pasien. Keluarga umumnya membawa pasien kerumah sakit jiwa karena perilaku kekerasan. Oleh karena itu selama dirawat di rumah sakit, keluarga perlu diberikan pendididkan kesehatan agar dapat merawat pasien setelah pulang dari rumah sakit. Tomczyk (1999) mengatakan ada dua terapi yang perlu dilakukan pada keluarga yaitu psikoedukasi dan terapi sistemik keluarga agar keluarga mampu merawat pasien. Keduanya bertujuan memberdayakan keluarga agar mampu merawat pasien. 5

4) Fungsi reproduksi adalah fungsi keluarga untuk meneruskan kelangsungan keturunan. Belum ada penelitian tentang faktor perilaku kekerasan yang terkait dengan jumlah saudara kandung dalam keluarga. 5

5) Fungsi ekonomi adalah fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Asumsi krisis ekonomi meningkatkan perilaku kekerasan secara kasat mata dapat dibuktikan. Demikian pula jika keluarga mempunyai kemampuan merawat pasien di rumah akan mengurangi biaya perawatan dirumah sakit. Penghasilan keluarga akan berkurang dengan adanya anggota keluarga yang sakit (tidak produktif) ditambah anggota keluarga yang harus menemani atau merawat pasien (tidak produktif). Seluruh fungsi keluarga ini akan difasilitasi dalam mendukung perawatan pasien di rumah sakit dan setelah pulang ke rumah. Perlu dikaji siapa yang utama akan memberikan perawatan kepada pasien setelah pasien pulang dari rumah sakit. Pada penelitian di rumah sakit jiwa Lawang dan Menur (Widodo, 2000) ditemukan bahwa anggota keluarga yang paling banyak merawat pasien adalah saudara kandung 62 orang (44,9 %) dan orang tua 28 orang (20,2 %). 5

Psikoedukasi keluarga merupakan salah satu bentuk dari intervensi keluarga yang merupakan bagian dari terapi psikososial. Pada psikoedukasi keluarga terdapat kolaborasi dari klinisi dengan anggota keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa berat.2,7
Tujuan dari program psikoedukasi adalah menambah pengetahuan tentang gangguan jiwa anggota keluarga sehingga diharapkan dapat menurunkan angka kambuh, dan meningkatkan fungsi keluarga (Stuart & Laraia, 1998). Tujuan ini akan dicapai melalui serangkaian kegiatan edukasi tentang penyakit, cara mengatasi gejala, dan kemampuan yang dimiliki keluarga. 3,5,7
Pekkala dan Merinder (2001) menemukan bahwa program psikoedukasi menurunkan kambuh atau rawat ulang dari 9 bulan menjadi 18 bulan. Sedangkan Dyck, et al (2000) menemukan bahwa kelompok keluarga yang mendapat program psikoedukasi lebih efektif merawat gejala negatif daripada kelompok standar. Selain itu program psikoedukasi berhasil mengurangi reaksi negatif dan kejenuhan keluarga yang merawat.3,5
Secara umum, program komprehensif dari psikoedukasi adalah sebagai berikut:
a. Komponen didaktik, berupa pendidikan kesehatan, yang menyediakan informasi tentang penyakit dan sistem kesehatan jiwa
b. Komponen ketrampilan, yang menyediakan pelatihan tentang komunikasi, penyelesaian konflik, pemecahan masalah, asertif, manajemen perilaku dan manajemen stres
c. Komponen emosional, memberi kesempatan ventilasi dan berbagi perasaan disertai dukungan emosional. Mobilisasi sumber daya yang dibutuhkan, khusus pada keadaan krisis
d. Komponen sosial, peningkatan penggunaan jejaring formal dan non formal. Peningkatan kontak dengan jejaring sumber daya dan sistem pendukung yang ada di masyarakat akan menguntungkan keluarga dan klien 5
Hal – hal yang dilakukan pada saat melakukan psikoedukasi keluarga antara lain 8 :
• Mengidentifikasi bagaimana reaksi anggota keluarga terhadap keadaan pasien yang menderita gangguan jiwa.
• Mengidentifikasi faktor penyebab gangguan jiwa yang diderita oleh pasien.
• Mengidentifikasi tanda dan gejala prodormal gangguan jiwa yang terjadi pada pasien.
• Mengajarkan kepada keluarga bagaimana strategi koping yang dapat diterapkan.
• Menjelaskan kepada keluarga tentang psikobiologi penyakit jiwa, diagnosis dan pengobatannya, reaksi keluarga, trauma keluarga, pencegahan kambuh, guideline keluarga.
• Melakukan pemecahan masalah secara terstruktur


HUBUNGAN PSIKOEDUKASI KELUARGA DENGAN KEJADIAN RELAPS PADA PASIEN SKIZOFRENIA

Memberikan obat antipsikotik pada pasien skizofrenia merupakan langkah pertama untuk mengobati pasien tetapi sekarang ini semakin disadari bahwa perawatan yang komprehensif membutuhkan integrasi antara obat-obatan, pencegahan relaps dan rehabilitasi psikososial. Psikoedukasi keluarga merupakan terapi psikososial yang paling efektif. 4,10 Psikoedukasi dapat mengurangi angka rawat dan mengurangi biaya pengobatan pada pasien skizofrenia.9,10,11 
Beberapa studi tentang psikoedukasi keluarga yang telah dilakukan ditunjukkan di bawah ini : 3

• Goldstein dkk. (1978) melakukan penelitian pada 104 pasien skizofrenia (terutama kunjungan pertama) membandingkan antara psikoedukasi keluarga (orientasi enam krisis, sesi mingguan cepat; pendidikan, membangun penerimaan, merencanakan masa depan) dengan pengobatan dengan dosis rendah dan sedang dan hasilnya secara bermakna menurunkan relaps pada grup psikoedukasi keluarga selama 6 bulan (p < 0.05 ).
• Falloon dkk. (1982) melakukan penelitian pada 36 pasien skizofrenia yang tinggal dengan keluarga yang HEE atau dinyatakan sebagai resiko tinggi untuk terjadinya relaps membandingkan psikoedukasi keluarga ( pemecahan masalah dan latihan kemampuan komunikasi pada keluarga di rumah. Terapi intensif selama 3 bulan yang diteruskan dengan 6 bulan sesi follow up ) dengan psikoterapi suportif individual dengan konseling keluarga yang cepat dan hasilnya Secara bermakna menurunkan relaps pada grup terapi keluarga selama 9 bulan (p < 0.01).
• Leff dkk. (1982, 1985) melakukan penelitian pada 24 pasien skizofrenia yang tinggal dengan keluarga yang HEE membandingkan pendidikan pada keluarga, anggota keluarga, terapi keluarga di rumah dengan kontrol teratur ke rumah sakit dengan kontak yang sedikit pada keluarga dan hasilnya secara bermakna menurunkan relaps pada grup terapi keluarga selama 9 bulan (p > 0.05); tidak bermakna pada terapi 2 tahun.
• Glick dkk. (1985) Haas dkk. (1988) melakukan penelitian pada 80 pasien dengan skizofrenia atau gangguan skizofreniform dan 60 pasien dengan gangguan afektif mayor disorder membandingkan intervensi pada keluarga yang dirawat selama 6 sesi: pendidikan, identifikasi stresor kini dan akan datang dengan Perawatan intensif pasien rawat yang standar dan hasilnya terapi memiliki efek positif yang bermakna pada gejala yang terdapat pada pasien perempuan dan kelurga pasien pada subgrup tsb
• Hogarty dkk. (1986, 1991) melakukan penelitian pada 103 pasien skizofrenia yang tinggal dengan keluarga yang HEE membandingkan pendidikan, diskusi, komunikasi dan latihan pemecahan masalah selama 2 tahun dengan Perawatan harian saja , latihan ketrampilan sosial dan hasilnya Secara bermakna menurunkan relaps pada grup terapi keluarga pada follow up tahun 1 dan 2 (p < 0.01)
• McFarlane dkk. (1995) melakukan penelitian pada 172 pasien skizofrenia dengan kontak keluarga 10 jam per minggu dan menghadiri 3 sesi program pendidikan / terapi membandingkan psikoedukasi pada grup keluarga secara bersama dengan Psikoedukasi pada grup keluarga sendiri sendiri dan hasilnya Secara bermakna terdapat penurunan relaps pada multifamily
Dari penelitian-penelitian ini didapatkan kesimpulan bahwa psikoedukasi keluarga dapat secara efektif dan efisien mengurangi kejadian relaps pada pasien skizofrenia dan memperbaiki fungsional dari pasien.

PENUTUP

Penanganan pasien dengan skizofrenia perlu dilakukan dengan komprehensif, mulai dari perawatan di rumah sakit sampai dengan perawatan di rumah. Peran keluarga sangat penting dalam penyembuhan pasien skizofrenia terutama dalam mencegah terjadinya relaps. Banyak cara yang bisa dilakukan untuk mencegah terjadinya relaps pada pasien skizofenia salah satunya adalah dengan melakukan psikoedukasi keluarga. Perlu diketahui lebih mendalam tentang hubungan antara psikoedukasi keluarga dengan kejadian relaps pada pasien skizofrenia. 



DAFTAR PUSTAKA

1. Hertz MI, Lamberti JS, Mintz J, Scott R, O’Dell SP, Mc Cartan L, et al. Program for Relapse Prevention in Schizophrenia. A Controlled Study. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:277-283.
2. Geddes J. Prevention of Relapse in Schizophrenia. The New England Journal of Medicine. Volume 346:56-58.
3. Dixon LB, Lehman AF. Family Interventions for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1995, 21(4):631-643.
4. Mahgerefteh S, Pierre JM, Wirshing DA. Treatment Challenges in Schizophrenia : Multifaceted Approach to Relapse Prevention. Available at: http://www.psychiatrictimes.com/show Article/185303210 Accessed February 27, 2008.
5. Keliat, BA. Pemberdayaan Kliean dan Keluarga dalam Merawat Klien Skizofrenia dengan Prilaku Kekerasan di Rumah Sakit Jiwa Pusat Bogor, 2001. Jakarta: University of Indonesia, 2003. Dissertation.
6. Maguire G, Yu B. Solution for Recovery and Wellness. Available at : http://www.medscape.com. Accessed February 27, 2008.
7. Anonymous. Family Psychoeducation for Schizophrenia Lowers Relapse Rate, is Cost Effective. Schizophrenia Daily News Blog February 24, 2007.
8. Anonymous. Family Psychoeducation Implementation Resource Kit Draft Version 2003. Available a : http://www.medscape.com Accessed March 2, 2008.
9. Kluge CR, Walz GP, Bauml J, Kissling W. Psychoeducation in Schizophrenia-Results of All Psychiatric Institutions in Germany, Austria, and Switzerland. Available at: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/misc/terms.shtml Accessed February 27, 2008.
10. Pekkala E, Merinder L. Psychoeducation for Schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Available at : http://www.medscape.com. Accessed February 27, 2008.
11. Mino Y, Shimodera S, Inoue S, Fujita H, Fukuzawa K. Medical Cost Analysis of Family Psychoeducation for Schizophrenia. Psychiatry and Clinical Neurosciences Volume 61 Issue 1 p 20-24, February 2007.